ОБРАЗЕЦ ЗАПОЛНЕНИЯ ЗАЯВКИ 
на предоставление водных биологических ресурсов в пользование в целях обеспечения традиционного образа жизни и осуществления традиционной хозяйственной деятельности коренных малочисленных народов Севера, Сибири
и Дальнего Востока Российской Федерации 1
1. Заявитель       Евтюхова Елена Александровна, паспорт 3008 151515, выдан ОВД
(для лиц, относящихся к коренным малочисленным народам Севера, Сибири и Дальнего Востока
Чаунского района Чукотского автономного округа 15.05.2005 года, чукча,
Российской Федерации (далее – малочисленные народы) – Ф.И.О. (отчество – при наличии),
данные документа, удостоверяющего
адрес регистрации –689400, г. Певек, ЧАО, ул. Южная, д. 55, кв. 55
личность, сведения о национальной принадлежности, адресе регистрации и места жительства)
место жительства –689400, г. Певек, ЧАО, ул. Южная, д. 55, кв. 55
(для общин малочисленных народов – наименование, организационно-правовая форма, идентификационный

номер налогоплательщика, сведения о местонахождении в соответствии с учредительными документами)
8-930-960-3372
(номер телефона (при наличии) заявителя)
+ 1 член семьи (Евтюхова Ирина Степановна 21.07.2008 г.р., -  свидетельство о рождении прилагаю)
2.
Вид водных биоресурсов	Район добычи (вылова) водных биоресурсов	Объем добычи (вылова) водных биоресурсов	Сроки добычи (вылова) водных биоресурсов	Орудия добычи (вылова) (их вид, технические характеристики, количество, способы добычи (вылова) водных биоресурсов)	
Голец
Омуль арктический

Кижуч
Корюшка азитская зубастая

Кольчатая нерпа (акиба) 	зона
Восточно-Сибирское море
(например, побережье Восточно-Сибирского моря, бассейны Чаунской губы и реки Колымы)
	0,05 т.
0,05 т.

0,05 т.
0,02 т.

1 шт.	01.01.2018
по 31.12.2018	сеть ставная, 
ячея 55*55  – 1 шт.,  способ сетной;
удебные орудия лова

оружие для добычи морских млекопитающих	
Горбуша
Кета
Нерка

Корюшка азиатская зубастая	Западно-Беринговоморская зона
(например. водоемы бассейна Анадырского лимана)	0,02 т.
0,05 т. 
0,02 т.

0,02 т.

	01.07.2018 – 30.09.2018

01.01.2018
по 31.12.2018	сеть ставная, 
ячея 55*55  – 1 шт.,  способ сетной;
удебные орудия лова	
Горбуша
Кета
Нерка

Голец
Корюшка азиатская зубастая	Чукотская зона Берингова моря
(например, Берингово море 
(с. Сиреники), бухта Провидения)	0,05 т.
0,05 т.
0,05 т.

0,05 т.
0,05 т.	01.07.2018 – 30.09.2018

01.01.2018
по 31.12.2018	сеть ставная, 
ячея 55*55  – 1 шт.,  способ сетной;
удебные орудия лова	
Горбуша
Кета
Нерка

Голец
Корюшка азиатская зубастая	зона                        Чукотское море
(например,
Чукотское море 
(м. Шмидта, п. Рыркайпий), 
бассейн р. Амгуэма)	0,05 т.
0,05 т.
0,05 т.

0,05 т.
0,05 т.	01.07.2018 – 30.09.2018

01.01.2018
по 31.12.2018
	сеть ставная, 
ячея 55*55  – 1 шт.,  способ сетной;
удебные орудия лова	

3. Порядковый номер и описание рыбопромыслового участка, предоставленного в пользование заявителю для осуществления рыболовства в целях обеспечения традиционного образа жизни и осуществления традиционной хозяйственной деятельности коренных малочисленных народов Севера, Сибири и Дальнего Востока Российской Федерации (в случае, если рыболовство осуществляется с предоставлением рыбопромыслового участка)
                                         нет                                                                                                               .
4. Типы, названия судов, находящихся в собственности заявителя, и (или) реквизиты и срок договора фрахтования судов, зарегистрированных в установленном порядке, сведения о судовладельце (если рыболовство осуществляется с использованием судов)
нет

5. Сведения о наличии на дату подачи заявки нарушений законодательства Российской Федерации в области рыболовства и сохранения водных биологических ресурсов, допущенных за предыдущий календарный год 
нет

6. Сведения о добыче (вылове) водных биологических ресурсов за предыдущий год
зона Восточно-Сибирское море: голец-0,05т., корюшка азаисткая зубастая-0,05 т., омуль арктический – 0,05 т., Западно-Беринговоморская зона: горбуша - 0,05 т., кета – 0,05 т., нерка-0,05 т., чавыча – 0,02 т., навага – 0,02 т.

7. Полномочия лица на осуществление действий от имени заявителя
нет
(Ф.И.О. (отчество – при наличии), данные документа, подтверждающего полномочия лица
на подписание и подачу заявки)

Руководитель общины малочисленных народов
или лицо, относящееся к малочисленным народам
(лицо, уполномоченное на подписание заявки)
Евтюхова Елена Александровна (Ф.И.О., отчество – при наличии)

“	29	”	июня	20	17	года	
место печати (при наличии)